Anamnez Formu 1 Kişisel Bilgiler 2 Tıbbi Geçmiş 3 Operasyon Bilgileri 4 Yaşam Tarzı 5 Beklentiler Kişisel Bilgiler Ad Soyad * Doğum Tarihi * Cinsiyet * KadınErkekBelirtmek İstemiyorum Telefon * E-posta * Adres * Tıbbi Geçmiş Kronik Hastalıklarınız Var mı? * YokDiyabetHipertansiyonKalp HastalığıAstımTiroid HastalığıDiğer Diğer (lütfen belirtiniz) * Düzenli Kullandığınız İlaçlar Var mı? * EvetHayır İlaç adları ve dozları * Alerjileriniz Var mı? * EvetHayır Detayları belirtiniz * Geçirdiğiniz Ameliyatlar Var mı? * EvetHayır Daha önce geçirdiğiniz ameliyatlar * Ailenizde Önemli Hastalık Öyküsü Var mı? * EvetHayır Detayları belirtiniz * Operasyon Bilgileri İlgilendiğiniz Operasyon * Rinoplasti (Burun Estetiği)Blefaroplasti (Göz Kapağı Estetiği)Liposuction (Yağ Aldırma)Meme BüyütmeMeme KüçültmeKarın Germe (Abdominoplasti)Yüz GermeOtoplasti (Kulak Estetiği)Diğer Diğer (lütfen belirtiniz) * Daha Önce Estetik Operasyon Geçirdiniz mi? * EvetHayır Evet ise detayları belirtiniz * Hangi Bölgeden Rahatsızsınız / Değiştirmek İstiyorsunuz? * Ne Zamandır Bu Sorunu Yaşıyorsunuz? * Yaşam Tarzı ve Alışkanlıklar Boy (cm) * Kilo (kg) * Sigara Kullanıyor musunuz? * EvetHayırBıraktım Günde kaç adet? * Alkol Kullanıyor musunuz? * Evet, düzenliAra sıraHayır Düzenli Egzersiz Yapıyor musunuz? * EvetHayırBazen Ne tür egzersiz yapıyorsunuz? * Hamilelik Durumu (Kadınlar için) * HamileyimDeğilimEmziriyorumİlgili Değil Beklentiler ve Ek Bilgiler Operasyondan Beklentileriniz Nelerdir? Referans Fotoğraflarınız Var mı? * Evet, konsültasyonda göstereceğimHayırE-posta ile göndereceğim Operasyon İçin Tercih Ettiğiniz Zaman Aralığı * En kısa sürede1-3 ay içinde3-6 ay içinde6 ay sonraSadece bilgi almak istiyorum Bize Ulaşma Şekliniz * İnternet AramasıSosyal MedyaArkadaş TavsiyesiEski HastaDiğer Eklemek İstediğiniz Başka Bilgi Var mı? Bilgilerimin doğruluğunu onaylıyorum. * KVKK kapsamında kişisel verilerimin işlenmesini ve tarafıma bilgilendirme yapılmasını kabul ediyorum. * Geri İleri
