Anamnez Formu 1 Kişisel Bilgiler 2 Tıbbi Geçmiş 3 Operasyon Bilgileri 4 Yaşam Tarzı 5 Beklentiler Kişisel Bilgiler Ad Soyad * Doğum Tarihi * Cinsiyet * KadınErkekBelirtmek İstemiyorum Telefon * E-posta * Adres Tıbbi Geçmiş Kronik Hastalıklarınız Var mı? DiyabetHipertansiyonKalp HastalığıAstımTiroid HastalığıDiğer Düzenli Kullandığınız İlaçlar Alerjileriniz Var mı? Geçirdiğiniz Ameliyatlar Ailenizde Önemli Hastalık Öyküsü Var mı? Operasyon Bilgileri İlgilendiğiniz Operasyon * Rinoplasti (Burun Estetiği)Blefaroplasti (Göz Kapağı Estetiği)Liposuction (Yağ Aldırma)Meme BüyütmeMeme KüçültmeKarın Germe (Abdominoplasti)Yüz GermeOtoplasti (Kulak Estetiği)Diğer Daha Önce Estetik Operasyon Geçirdiniz mi? EvetHayır Hangi Bölgeden Rahatsızsınız / Değiştirmek İstiyorsunuz? Ne Zamandır Bu Sorunu Yaşıyorsunuz? Yaşam Tarzı ve Alışkanlıklar Boy (cm) Kilo (kg) Sigara Kullanıyor musunuz? EvetHayırBıraktım Alkol Kullanıyor musunuz? Evet, düzenliAra sıraHayır Düzenli Egzersiz Yapıyor musunuz? EvetHayırBazen Hamilelik Durumu (Kadınlar için) HamileyimDeğilimEmziriyorumİlgili Değil Beklentiler ve Ek Bilgiler Operasyondan Beklentileriniz Nelerdir? * Referans Fotoğraflarınız Var mı? Evet, konsültasyonda göstereceğimHayırE-posta ile göndereceğim Operasyon İçin Tercih Ettiğiniz Zaman Aralığı En kısa sürede1-3 ay içinde3-6 ay içinde6 ay sonraSadece bilgi almak istiyorum Bize Ulaşma Şekliniz İnternet AramasıSosyal MedyaArkadaş TavsiyesiEski HastaDiğer Eklemek İstediğiniz Başka Bilgi Var mı? KVKK kapsamında kişisel verilerimin işlenmesini ve tarafıma bilgilendirme yapılmasını kabul ediyorum. * Geri İleri Δ
